Les nouvelles recommandations de prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique ont été produites par l’ESC. Comme toujours, ce sont des documents complets et riches, qui nécessitent quelques heures de familiarisation, et les spécificités nationales peuvent justifier quelques commentaires. De tels commentaires avaient accompagné la version précédente des recommandations de 2001, publiée en 2002 (Juillière Y, Arch Mal Cœur 2002 ; 96 (N°spécial février). Ceux qui suivent sont plus limités, centrés sur les nouveautés, et visent à favoriser l’utilisation des recommandations en pratique.

Après avoir souligné la fréquence et la gravité de cette pathologie, fréquence croissante du fait du vieillissement de la population, les recommandations proposent une définition clinique de l’insuffisance cardiaque. Pour parler d’insuffisance cardiaque il faut retrouver deux critères :

- des symptômes d’insuffisance cardiaque, que ce soit au repos ou à l’effort ;

– des stigmates de dysfonction cardiaque : au mieux par échographie

(v. paragraphe échocardiographie, et les problèmes associés à la mise en évidence d’une dysfonction diastolique). Sinon par ECG (ECG normal : remise en cause du diagnostic), ou BNP. Ce dernier point n’est pas toujours facile à authentifier.

L’amélioration du patient sous traitement est un argument supplémentaire dont la valeur est considérée comme étant inférieure aux deux précédents critères, qui ne peut à lui seul permettre de porter le diagnostic.

On insiste dans ces recommandations sur la nécessité de rechercher une étiologie à l’insuffisance cardiaque :

Le pronostic de la pathologie est sombre, et le traitement étiologique est le traitement le plus efficace. Cela était déjà vrai lors des recommandations précédentes.

Concernant les facteurs natriurétiques

Le paragraphe s’est étoffé, et il est clairement dit que le BNP est la seule hormone dont le dosage est utile en clinique :

– le BNP et le NT-Pro BNP (qui n’est pas le précurseur du BNP mais sa partie n terminale) sont mis à égalité en pratique ;

– la valeur diagnostique du BNP pour éliminer le diagnostic chez des patients sans traitement est soulignée, et la valeur du BNP pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque en cas de dysfonction diastolique est de plus en plus claire : en fait, le BNP n’a pas de valeur pour différencier une dysfonction systolique d’une dysfonction diastolique ;

– la valeur pronostique du BNP est établie (à l’entrée, à la sortie, lors de l’évolution sous traitement), l’intérêt pour le suivi des patients étant moins clair pour l’instant.

La diminution de la durée d’hospitalisation des patients admis aux urgences pour dyspnée, si le BNP est dosé aux urgences, n’est pas rapportée dans les recommandations, mais l’utilisation comme argument contre le diagnostic (seuil < 100 pg/mL de BNP ou de Nt-BNP < 1 200) ou pour le diagnostic (BNP > 400-500 ou NT pro-BNP > 3 500), avec une zone intermédiaire pour laquelle il n’y a pas d’aide apportée au diagnostic, nous semble être la bonne utilisation de ce peptide dans un tel contexte à ce jour.

Cela étant, il ne faut pas que ces investigations remplacent l’examen clinique et altèrent la compétence des médecins à plus ou moins long terme.

Concernant l’échographie cardiaque

L’importance du diagnostic différentiel insuffisance cardiaque systolique/insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée fait de l’échocardiographie un examen clé de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques. La mesure de la FEVG est de ce fait fondamentale. Elle est fondée sur la méthode de Simpson bi-plan.

L’étude de la fonction diastolique peut poser problème lors d’examens de routine, et chez les sujets âgés (notamment, la présence de troubles de la fonction diastolique n’entraîne pas forcément le diagnostic d’insuffisance cardiaque au-delà d’un certain âge). On recommande vivement l’utilisation des critères combinés E/Ea et E/Vp pour estimer les pressions de remplissage, en particulier lorsque le flux mitral comporte E > A. La mesure de Ea et Vp est applicable à tout type d’échocardiographe. Enfin, des signes indirects (hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation atriale) pourront également orienter vers une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. L’échographie ne peut être remplacée par le dosage du BNP : elle permet, outre l’évaluation des pressions de remplissage et la mesure de la FEVG (> ou < 45 %) de débuter le bilan étiologique et pronostique (régurgitation mitrale, troubles de la cinétique segmentaire…).

Concernant l’épreuve d’effort avec mesure des gaz expirés

L’obtention d’une valeur normale de VO2 en l’absence de traitement indique une fonction cardiaque normale, excepté en cas d’entraînement physique important. La valeur de la VO2 marque le pas avec le traitement bêtabloquant (BB). Les paramètres pronostiques à utiliser, notamment pour l’indication d’une transplantation cardiaque, sont plus centrés sur la ventilation (VE/VO2).

Concernant le traitement

L’importance du bénéfice apporté par l’éducation élargit la place du traitement non pharmacologique de l’insuffisance cardiaque. L’éducation devrait faire partie intégrante du traitement. La contre-indication des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 chez les patients insuffisants cardiaques graves est, à notre avis, limitée aux patients angineux non stabilisés par le traitement (et aux patients prenant de la TNT).

L’avancée du traitement pharmacologique est surtout la mise en évidence du bénéfice des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.

Les IEC gardent leur place de premier plan : l’importance de la surveillance de la fonction rénale est soulignée, notamment après chaque modification de dose d’un IEC ou d’un autre médicament pouvant interagir avec la fonction rénale ou la kaliémie, et de façon systématique tous les trois à six mois. La réserve faite quant à l’utilisation des IEC lorsque la créatininémie est > 250 µmol/L traduit l’ambivalence du bénéfice démontré sur la progression de la fonction rénale, mais aussi l’augmentation du risque de ces médicaments en cas d’altération de la fonction rénale. En pratique, la prudence est de mise, et la surveillance doit être étroite.

L’utilisation des diurétiques épargneurs de potassium doit être rare. Elle n’est justifiée que si une hypokaliémie persiste malgré les IEC et l’aldostérone (si tolérés). (ndr : Je corrige, il faut lire aldactone et non aldostérone )

(ndr : Les experts n'intègrent pas l'aldactone dans les épagneurs de K pour les faibles posologies de 25 et 50 mg. Ils font donc référence ici à Amiloride et Triamtérène)

La place des bétabloquants reste royale : seul le nébivolol (ndr : TEMERIT) est ajouté. Ils font maintenant partie du traitement que devrait recevoir tout insuffisant cardiaque par dysfonction systolique symptomatique, et tout patient ayant une dysfonction ventriculaire gauche systolique asymptomatique d’origine ischémique.

(ndr : seuls sont utilisables Carvedilol (Kredex), Bisoprolol (Cardentiel et Cardiocor), Nebivolol (Temerit) et Le succinate de Metoprolol (Selozok) les autres étant des tartrates qui n'ont pas cette indication: Seloken, Lopressor et associations)

La famille des antagonistes de l’aldostérone s’est agrandie avec l’apparition de l’éplérénone, (ndr : Inspra, 25 et 50mg) dont les indications ne sont pas différenciées de celles de l’aldactone. Il nous semble raisonnable de la donner aux patients ayant des effets secondaires hormonaux sous petites doses d’aldactone (essentiellement gynécomastie).

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont proposés comme des alternatives aux IEC en cas d’intolérance aux IEC, comme pouvant être associés aux IEC chez les patients restant symptomatiques sous un traitement combinant IEC + BB + diurétiques. La surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie doit être étroite (le risque n’est pas moindre que celui des IEC). Il semble important de donner de fortes doses pour obtenir une efficacité comparable à celle des IEC : seules les études utilisant de fortes doses sont positives.

La triple association IEC, ARA II, aldactone est contre-indiquée.

Les digitaliques restent indiqués en cas de FA pour ralentir la fréquence ventriculaire, mais sont au mieux à associer aux bêtabloquants. L’association à l’amiodarone, problème parfois rencontré en France, n’est pas évoquée, l’amiodarone augmentant les taux plasmatiques de digoxine. Enfin, la digoxine doit être arrêtée en cas de choc électrique. Le bénéfice de la digoxine en rythme sinusal est d’améliorer les symptômes et de diminuer les hospitalisations, mais pas la mortalité.

Pas de nouveautés sur les traitements vasodilatateurs purs qui restent inefficaces, et les traitements inotropes positifs qui restent dangereux dans l’insuffisance cardiaque chronique.

Concernant l’indication du traitement antithrombotique

L’aspirine reste à la base du traitement d’une cardiopathie ischémique, même en insuffisance cardiaque. L’association d’aspirine à faibles doses avec les IEC est recommandée, sauf éventuellement chez les patients hospitalisés à répétition pour décompensation cardiaque. Les anticoagulants restent recommandés chez les patients en FA, avec un thrombus mobile intraventriculaire, ou chez les patients ayant eu un AVC ischémique. La place des antiarythmiques diminue encore, en dehors de celle des bêtabloquants. L’amiodarone reste le seul antiarythmique qui peut être prescrit, mais sans bénéfice sur la mortalité, même chez les patients les plus sévères (SCD HeFT).

La grande avancée thérapeutique est la démonstration du bénéfice de la resynchronisation. La population chez laquelle le bénéfice nous semble clair et justifier la prescription de cette thérapeutique chère et non dénuée de risques, est composée de patients :

– restant symptomatiques sous traitement médical maximal bien conduit (classe III de la NYHA) ;

– avec un asynchronisme ventriculaire gauche dont témoigne la largeur du QRS (> 150 ms). Cette valeur correspond à 84 % des patients de CARE HF et aux 66 % des patients de COMPANION chez qui, dans l’analyse par sous-groupes, le bénéfice de la resynchronisation était net ;

– dont la fraction d’éjection est sévèrement altérée (FEVG < 35 %). Il s’agit du critère d’entrée dans CARE HF, COMPANION ;

– dont l’espérance de vie est suffisante.

Enfin, l’indication des défibrillateurs, très sous-utilisés en France, doit d’abord être garantie pour les patients qui en tirent le plus de bénéfices : les patients qui survivent à un arrêt cardiaque ou qui ont des TV soutenues symptomatiques. Le bénéfice du défibrillateur dans l’étude COMPANION (FE < 35 %, QRS > 120 ms) est en fait celui de la combinaison resynchronisation et défibrillateur : le bénéfice de la combinaison par rapport à la resynchronisation seule n’atteint jamais la signification statistique, et c’est donc surtout cette dernière qui est indiquée (v. supra). L’étude SCD HeFT montre le bénéfice des défibrillateurs chez les patients avec une FEVG < 35 % ; en fait, il est surtout observé chez les patients dont la FEVG est < 30 % : le défibrillateur était, là, utilisé sans resynchronisation avec une fréquence sentinelle minimale.

Enfin, en se fondant sur les études MADIT, comme sur les indications européennes, on peut retenir que la pose d’un défibrillateur implantable est raisonnable chez certains patients avec FEVG < 30 %, au moins 40 jours après un infarctus du myocarde, sous traitement médical maximal.

Les indications sur la prise en charge des personnes âgées, comme celles concernant la prise en charge de la dysfonction diastolique sont fondées sur des données très limitées et, en l’absence de nouveautés, les règles antérieures restent de mise :

– le traitement du sujet âgé répond aux mêmes règles que le traitement du sujet plus jeune, et l’âge ne devrait pas être par lui-même un critère de modification des règles de prise en charge. Cependant, il faut intégrer l’altération éventuelle de la fonction rénale et la dysfonction sinusale possible, encore que le traitement bêtabloquant soit étonnamment bien toléré dans cette population. Les règles de surveillance doivent donc être strictes ;

– le traitement de la dysfonction diastolique repose toujours sur le traitement des signes de congestion par les diurétiques (avec prudence du fait du risque de désamorçage VG), la préservation de la durée de la diastole par bêtabloquant ou inhibiteur calcique ralentisseur. Les IEC peuvent être utiles du fait de leur action sur la relaxation et leur effet antifibrotique au long cours. Les ARA II à forte dose pourraient réduire les hospitalisations.

Ces recommandations étaient très attendues. Elles intègrent plus complètement les ARA II et, surtout, elles donnent une place reconnue au traitement électrique des cardiopathies dilatées en insuffisance cardiaque. L’indication précise de la resynchronisation et de la défibrillation reste à l’appréciation des médecins experts. Cette indication est de fait limitée, notamment par le coût (défibrillateur) et la sélection la plus précise possible des patients susceptibles d’en tirer le plus grand bénéfice (resynchronisation). La présence des tableaux pratiques qui accompagnent ces commentaires devrait permettre une utilisation large de ces recommandations, qui représentent l’état de l’art du traitement de l’insuffisance cardiaque fondé sur les preuves autant qu’il est possible de le faire aujourd’hui.