Auteurs : a)H.M. Colhoun, D.J. Betteridge, P.N. Durrington et al. on behalf of the CARDS investigatorsb) H.M. Colhoun, D.J. Betteridge, P.N. Durrington et al on behalf of the CARDS investigators

Titre : a)Primary prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trialb) Rapid emergence of effect of atorvastatin on cardiovascular outcomes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)

Référence : Diabetologia 2005;48:2482 - 85

Lancet 2004;364:685-96

Maladies : Diabète, absence de coronaropathie.

Objectif : a) Le diabète de type 2 est associé à une augmentation substantielle du risque de maladies cardiovasculaires mais le rôle des statines en prévention primaire n'est pas clairement établi. Le but de cette étude était:

a) de tester l'efficacité de l'atorvastatine à petites doses dans la diminution des événements cardiovasculaires majeurs chez des patients diabétiques ayant un LDL normal.

b) Analyse post-hoc menée pour évaluer le délai d'efficacité de l'atorvastatine.

Description de l'étude : Etude multicentrique anglaise et irlandaise, en double aveugle, randomisée contre placebo.

Suivi : 3,9 ans (étude arrêtée 2 ans avant son terme).

Patients : 2 838 patients âgés de 40 à 75 ans, sans antécédent documenté de pathologie cardiovasculaire mais avec au moins un des 4 facteurs de risque prédéfinis (rétinopathie, micro ou macro albuminurie, tabagisme ou HTA), ayant un LDL<1,6 g/l et des triglycérides < 6 g/l. Critère principal : délai d'apparition d'un syndrome coronaire aigu, d'une revascularisation coronaire, d'un décès d'origine coronarienne ou d'un AVC.

Traitements au cours de l’étude : Atorvastatine 10 mg/j (n = 1 428) et placebo (n = 1 410). A noter que les investigateurs pouvaient de leur propre initiative prescrire un traitement hypolipémiant (statines ou autres), s'ils le jugeaient nécessaire, sans savoir dans quel groupe était randomisé le patient.

Résultats : a) 2 819 patients (99 %) ont achevé l'étude. Respectivement, 63 %, 30 %, 6 % et 1 % avaient de 1 à 4 facteurs de risque associés. La possibilité de prescrire une statine n'a pas influencé les groupes de patients (seuls 9 % des patients dans le groupe placebo ont pris un traitement hypolipémiant et 15 % des patients sous atorvastatine ont un 2e traitement hypolipémiant). Au point de vue biologique, seule l'atorvastatine a eu un impact sur le profil lipidique avec une réduction de 40 % du LDL (p < 0,0001), de 26 % du cholestérol total (p < 0,0001) et une augmentation de 1 % du HDL (p = 0,0002).Sous atorvastatine, l'incidence des événements coronaires majeurs a été diminuée de 37 % (p = 0,001). Après ajustement avec l'âge, le sexe ou l'un des 4 facteurs de risque prédéfinis, la différence est restée significative.Parmi les éléments du critère principal, la diminution des syndromes coronaires aigus (-36 % ; IC 95 % : -9 à -55 %) et des AVC (-48 % ; IC 95 % : -11 à -69 %) a été significative, ce qui n'était pas le cas des nécessités de revascularisation coronaires (-31 % ; IC 95 % : -59 à +16 %). Enfin, la diminution de la mortalité de toute cause (critère secondaire) n'a pas été significative (-27 % ; IC 95 % : -48 à +1 %).La tolérance a été très bonne avec seulement 1,1 % d'effets secondaires majeurs dans chaque groupe et une mortalité par cancer équivalente entre les 2 groupes.b) La diminution des évènements coronaires majeurs était de -37 % dès 1 an de suivi et devenait significative à partir de 18 mois suivi. De même, la diminution des syndromes coronaires aigus devenait significative à partir de 19 mois de suivi. En raison du faible nombre d'évènements, la diminution des AVC ne devenait significative qu'à partir de 2 ans de suivi. Enfin, la diminution de la mortalité totale et des revascularisations n'atteint jamais la significativité tout le long du suivi.

Conclusions : a) L'étude CARDS montre que chez des patients diabétiques de type 2 ayant au moins 1 facteur de risque associé, l'atorvastatine diminue, en prévention primaire, le risque d'événements coronaires majeurs et ce, malgré un taux de LDL assez bas au départ.

b) L'analyse post-hoc confirme la rapidité d'efficacité de l'atorvastatine avec un diminution des évènements cardiovasculaires à partir de 6 à 12 mois de suivi, diminution devenant significative à partir de 18 mois de suivi. Ces résultats confirment ceux de l'étude HPS, avec une diminution significative des évènements à partir de 2 ans de suivi dans le sous-groupe des patients diabétiques. Parmi les explications avancées, l'effet anti-inflammatoire de l'atorvastatine est le plus probable, même si l'évolution des taux de CRP n'a pas été évaluée dans cette étude.